סיום טיפול בילדים
אמות-מידה לבשלות ילד לסיום טיפול (מתווה תמציתי)
צבי עמלי
טיפול בילדים מגיע לסיומו בנסיבות שונות. לעתים על-פי בקשת הילד, לעתים בהחלטת ההורים או עקב נסיבות חיים המכתיבות סיום ופרידה, לעתים על-פי שיקול דעתו של המטפל. הפרידה היא לעתים בעׅתה ולעתים שלא בעׅתה. כל פרידה דורשת הערכת-מצב, קל וחומר דרושה הערכת-מצב כאשר הפרידה אינה בעׅתה; בין שפרידה שאינה בעתה היא מוקדמת מדי ובין שהיא מעוכבת. ואל נשכח כי פרידות עלולות להתעכב גם בשל המטפל.
כאשר יש למטפל השפעה על ההחלטה להיפרד, ודאי שעליו לערוך הערכת מצב ביחס לבשלות הילד לסיים טיפול ולהיפרד. ואולם, גם כאשר אין למטפל השפעה על ההחלטה, ראוי שיעשה הערכת מצב.
הערכה כזו נדרשת למטפל:
א. כדי להשפיע על מסגרת שלב הפרידה ועל אופייה של הפרידה.
ב. כדי להיערך בעצמו לסיום ולפרידה.
ג. כדי לכוון את ההורים לשלב הפרידה ובעיקר כדי לכוונם לקראת הבאות אחרי הפרידה.
חיוני לאפשר למי שמסיים טיפול להיפרד בתחושה כי מכבדים את ההחלטה וללא אשמה יתרה, אף אם מסתייגים מן הפרידה או מתנגדים לה.
במתווה תמציתי כזה מוצעות אמות-מידה לשיקול דעת ואין התייחסות לגילים מסוימים, אלא ל"ילדוּת" כתקופת חיים. לכן, יש לבחון את כל אמות המידה המוזכרות כאן:
א) ביחס לילד עצמו, בתחילת הטיפול ובעת הערכת המצב ("לפני-אחרי").
מי שקיים הערכת-מצב מסודרת בעת קבלת הילד לטיפול ("Intake"), יש לו נקודת ייחוס שיטתית ומובנית.
ב) בהתאמה לגיל הילד (הפן הנורמטיבי).
ג) יש לקחת בחשבון את הגדילה ואת ההתפתחות הטבעית עם הזמן החולף.
ניכר מיד שהגישה כאן התפתחותית בעלת נטייה פסיכודינמית. חולשתה וחוזקה של תמצית זו בהיותה אקלקטית וקומפקטית. עבורי, התכונות הללו מסייעות, עתה, יותר משהן גובות מחיר. יבחנו איש-אישה את משמעות הפן הזה עבורם.
לצד הניסיון לספק מתווה עזר להערכת מצב טרם סיום טיפול בילדים, יש כאן המלצה לעצם קיום הערכת מצב כזו באופן קבוע, יסודי ומעמיק.
- הערה בנושא מהי "השלמת המשימה הטיפולית"?
השלמה של המשימה הטיפולית מצריכה בירור נפרד ומעמיק מהי המשימה ומהי השלמה, אך אי-אפשר ללא קריאת כיוון. השלמה בעברית היא גם לשון הגעה אל השלם וגם לשון קבלה של גבולות האפשרי. אין שלם בצמיחה שכן אין לה דגם סופי ואין לה תאריך יעד. לכן הגדרת המשימה צריכה להשלים עם היותה חלקית ל"שלם", יחסית ל"שלם", אפשרית ומותאמת למציאות. עלינו לקחת בחשבון כי תהליכי צמיחה הם משימת-חיים ועל כן לעולם עליהם להמשיך ולהתממש מחוץ למסגרת הטיפולית. גיבוי התנאים להמשך הדרך ואמונה בכוחות הצמיחה של הנפרד מאתנו יהוו רוח גבית במפרשי גדילתו.
- הערה בנושא אמות-מידה לפרידה ממתבגרים וממבוגרים
הרחבת ההגדרה של ילדות מאפשרת לשקול את הקטגוריה הרחבה "צעירים", ולהכליל בזהירות הנדרשת גם מתבגרים. ההתמקדות בתמצית זו היא פרידה מילדים, אך מי שדוגל, כמוני, בהשקפת עולם רב-גילית (המתייחסת לתפקיד הפעיל של כלל גיליו השונים של המטופל), יכול לעשות שימוש באמות מידה המופיעות כאן גם בהערכת מצב מול פרידה של מטופל מבוגר, אשר גיליו הילדיים והמתבגרים השונים קבלו התייחסות משמעותית בטיפול. (על מודל הרב-גיליות כתבתי בנפרד).
אמות-מידה לבשלות ילדים לסיום טיפול
לפנינו שלושה אשכולות היבטים שונים ומשלימים, אך גם חופפים חלקית:
א. התמקדות בטיפול כמסגרת מחזיקה ומכילה
ב. התמקדות התפתחותית אישיותית ג. התמקדות התפתחותית- פסיכודינמית.
על הערכת מצב לכלול, לפחות, את ההיבט הראשון יחד עם אחד מן ההיבטים ההתפתחותיים או את ההיבט הראשון וּשְנֵי ההיבטים ההתפתחותיים. על אלה ראוי להוסיף את העולה מבחינת [ד.] בשלות המטפל לפרידה ואת העולה [ה.] משיתוף הילד והוריו בהערכת המצב (ראה התייחסות בהמשך דבריי).
א. היבטים ממוקדים בטיפול כמסגרת מחזיקה ומכילה
1. מופע הבעיות והסימפטומים
דווקא הסעיף הפותח עלול לעורר מחלוקת. מבחינת הילד, ולעתים, מבחינת ההורים (אף יותר), עצם הפחתה ניכרת או הסתלקות של הסימפטומים, אשר בגללם הובא הילד לטיפול, מהווה הקלה עצומה. הפיתוי לסיים ברגע זה גדול: הרצון לשכוח מן המצוקה, הרצון להיפטר מן התחושות והסטיגמה של היות בטיפול, החיסכון במשאבים (משאבים רגשיים ומשאבים של מאמץ, זמן וכסף).
אין לזלזל בהפחתת הסימפטומים או בהיעלמם, אך גם אין ליצור אוטומטית משוואה שגויה שמשמעה: היעלמות הסימפטומים = סיום טיפול. אף אם מיתונם או היעלמותם מהווים בהחלט אינדיקציה לתנועה ולקיום תהליכים של החלמה, אין להסתפק בהם בהערכת המצב. סיבת הפנייה לטיפול אינה משקפת תמיד את מכלול הקשיים. התמתנות או הסתלקות הסימפטומים אינה תמיד אינדיקציה לסיום טיפול. אמות מידה נוספות חייבות להצטרף אל הסתלקות הסימפטומים; הבשלתן מתווספת לעתים בהדרגה ואף מְלוּוה לעתים, בהמשך, בפאזות רגרסיביות או בעצירה.
2. היכולת של הילד להיפרד מן המטפל ומן הטיפול
כאשר מתקיימות אמות מידה ראויות כדי לשקול סיום טיפול, יש לבחון האם הילד מוכן ונכון – מוכן: שאלת בשלות; נכון: שאלת מוטיבציה – להיפרד מן המטפל ומן המסגרת הטיפולית ושׅגרתהּ המחזיקה, המכילה – המייצבת.
3. צפי ההסתגלות לתקופה הבאה, לשלב הבא, ללא הטיפול
לצד בחינת הבשלות והמוטיבציה לפרידה מן המטפל ומן הטיפול, חשוב להעריך את יכולת ההסתגלות הצפויה לתקופה שלאחר תום הטיפול ולשלב ההתפתחותי הבא. יש ודאי דברים רבים שאינם צפויים ואינם בשליטה, אך לעתים אנו יודעים לא מעט מה צפוי ואילו התמודדויות תידרשנה במציאות ובמסלול ההתפתחות.
4. בשלות ההורים והבית לפרידת הילד מן הטיפול
א. מוכנות ההורים ליטול אחריות, כמה סומכים ההורים על חוסן הילד וכמה סומכים הם על עצמם.
ב. חוסנו של הבית: מידת הרגיעה והיציבות המשפחתית; שיתוף-הפעולה והתיאום ההורי;
ועוצמות החברוּת והכוחות מול הקשיים והבעיות בזוגיות. לעתים קשיים אלה הם נתון קשיח.
ב. היבטים כלליים בהתפתחות האישיות
חיוני להוסיף היבטים התפתחותיים להערכת המצב. אלה אמות מידה התפתחותיות כלליות ואחריהן תבואנה אמות מידה פסיכודינמיות. ראוי לצרף לאשכול "אמות-המידה הממוקדות בטיפול כמסגרת" לפחות את אמות המידה ההתפתחותיות הכלליות.
- מידת החופש מן הסימפטומים (ראה גם סעיף א'1) והיכולת לחיות עם סימפטומים ומגבלות קיימים
- הפחתה משמעותית של המצוקה ושל החרדה לצד יכולת לבקש עזרה
- אופטימיות רבה יותר כלפי החיים וכלפי הסובב את הילד ושמחה רבה יותר לפתוח יום חדש
- הנאה רבה יותר הן בפעילויות התואמות את הגיל והן ביחסים בין-אישיים (ראה גם סעיף 12)
- תקשורתיות: של השפה; של הצרכים/התחושות והרגשות/הרצונות והמטרות;
- קיום של מרחבי קשר, משחק ויצירה לבד וביחד עם אחר ובקבוצה
- יכולת לרגרסיה בשירות הצמיחה והיצירה
[יכולת להשתמש ברגרסיה כראוי, מבלי להישלט בידיה ולשקוע בה]
----------------------------------------------------------------
- התחזקות תחושת הביטחון; דימוי עצמי וגופני טוב יותר ומותאם יותר
- מובחנות עצמי מאחרים, מידה של זהות עצמית לצד התגבשות תחושת השתייכות
- התפתחות היכולת לראות את האחר, להיות אמפתי
- יכולת לשקול ולבחור בין חלופות לתגובה ולהתמודדות
- יכולת לצפות בהתנהגות של עצמו, להסיק מסקנות וליטול אחריות על מעשיו
- התאמה לגיל בתחומי המשחק, העניין, היחס לקבוצת השווים
- אמות המידה האישיות של המטפל המסוים [ראה סעיף מורחב בהמשך]
ג. היבטים התפתחותיים פסיכודינמיים
שימוש במערך מושגים פסיכואנליטי התפתחותי משרת את המטפל הפסיכודינמי בבואו לבחון את בשלות הילד לסיום טיפול. יחד עם דגשים הממוקדים בטיפול כמסגרת מחזיקה ומכילה (סעיף א') ואלה המצויים בשפה ההתפתחותית הכללית (סעיף ב') תיערך הערכת מצב טובה יותר מאשר באמצעות אחת מזוויות הראייה. מובן שחפיפה מסוימת בין האשכולות ההתפתחותיים היא בלתי נמנעת.
המתבונן באמות המידה המוצעות באשכול זה יבחין כי הן משקפות דגמי התפתחות שונים, מבתי יוצר משלימים ושונים; הוגים ותת-זרמים שיש להם משותף ויש ביניהם מבדיל ואף מחלוקת. עניין זה ראוי לעיון ולדיון מעמיקים שלא כאן מקומם. ממליץ לכל אחד ליטול מזוויות הראיה השונות את מה ישרת את הערכת המצב שלו. אם חסר דבר-מה או סותר דבר-מה במידה מובהקת או מהותית, יגרע או יוסיף על-פי הבנתו האישית (ראה בהמשך סעיף הפן האישי – מושגים מרכזיים בתפיסת עולמו של המטפל).
1. התפתחות היצר
נפרדות הרכיב הליבידינלי מן הרכיב התוקפני והתאמה לשלב ההתפתחותי.
2. התפתחות האגו וכוחותיו
למשל, התחזקות השליטה בדחפים ועליה ביכולת דחיית סיפוקים, צמצום המעורבות של חשיבה מאגית, תפיסת זמן מציאותית, סיבתיות, כוונתיות, התחזקות החשיבה הרציונלית, התפתחות היכולת הרפלקטיבית, יכולת הפקת לקחים.
3. חרדות ומנגנוני הגנה
טיב החרדות ועוצמתן (השתקפותן בפנטזיה הלא-מודעת). תאימותן לשלב ההתפתחותי.
היחס בין מנגנוני הגנה ראשוניים לבין מנגנונים בשלים. מגוון מנגנוני ההגנה וגמישות השימוש בם.
4. התפתחות הסופר-אגו
קיום ועוצמה מידתית של רגשות אשם, אפשרות לתחושת חרטה, נטילת אחריות על מעשיי, המידתיות והגמישות של תפיסת הענישה הפנימית. התעצבות המצפון וצמיחת השיפוט המוסרי.
5. יחסי אובייקט
התמתנות הפיצולים בין היבטיו השונים של האובייקט. ירידה בנוכחות אובייקטים רודפניים. התחזקות תפיסת אובייקט שלם כלפי דמויות משמעותיות וכלפי העצמי (מדד להתחזקות הפוזיציה הבשלה, "הדפרסיבית"). מרחב לקיום תיקון, הכרת-תודה. התמתנות הקנאה (Envy), שמאפייניה חמדנות וצרות-עין. אמפתיה והדדיות.
6. ספרציה-אינדיבידואציה ודפוסי התקשרות
הרכיבים המשלימים של נפרדות הילד והתייחדותו (ובמקביל יכולת ההורים לאפשר זאת באורח מותאם לילד). התעצבות דפוסי ההתקשרות של הילד (רכיבי התקשרות בטוחה ורכיבי התקשרות שאינה בטוחה: חרדה, נמנעת, חסרת-ארגון).
7. תסוגות וקיבעונות
התמתנות בתכיפות התסוגות, בעומקן ובמשכן. הטבה ביחס בין תסוגה אל מצב או שלב כישלוני לבין יכולת לסגת אל מצב או שלב עברי שסיפק בטחון. עומק הקיבעון ומידת מובנותו.
8. קונפליקטים
ירידה בעצמת הקונפליקטים בין "הרשויות" (איד, אגו, סופר-אגו), טיב השפעת הקונפליקטים על התפקוד ועל ההסתגלות.
9. זהות ושייכות העצמי
ייחודיות ונפרדות מן האחר; שלמות ואינטגרציה של החלקים; אחידות והמשכיות; שייכות חברתית וערכית; נפח, מורכבות, הכללה של ניגודיות קיומית; מבנה זהות גמיש, "קצוות פתוחים".
10. אנרגיה נפשית חופשית
שיפור בקיומה וטיבה של אנרגיה נפשית חופשית, המאפשרת משחק, למידה, יצירה, מילוי תפקידים, השקעה בקשרים קיימים ובקשירת קשרים חדשים.
- אמות המידה האישיות של המטפל המסוים [ראה סעיף מורחב מיד בהמשך]
- הפן האישי של המטפל – מושגים מרכזיים בתפיסת עולמו של המטפל
לכל מטפל השקפת עולם אישית ומקצועית. השקפת עולם זו "מקדמת" אמות-מידה מסוימות ומושגים התפתחותיים מסוימים למעמד מוביל ביחסו למשימותיו. לעתים, מסיבה זו, קיימת גם הסתייגות או רתיעה מפני שימוש באמת-מידה זו אחרת.
איש מקצוע בעל השקפת עולם הומניסטית גיבש עם השנים יחס זהיר כלפי סקלות התפתחות נורמטיביות-גיליות. מבלי להתעלם מן הנורמות, הוא מדגיש יותר ממרבית עמיתיו את התפתחותו של הילד המטופל ביחס לציר הצמיחה של עצמו. עמדה זו ודאי תשפיע על הערכת בשלות הילד לפרידה.
איש מקצוע אחר אימץ ופיתח את "קווי-ההתפתחות" של אנה פרויד כמערך לבחינת התקדמותו של ילד בטיפול.
עמית קרוב שהתוודע עם השנים לעומק משנתו ההתפתחותית של דיויד סטרן רואה במושג "העצמי הנרטיבי" (הצומח מן "העצמי הוורבלי") היבט מהותי בהתפתחות הילד. הוא יוסיף למערך אמות- המידה שלו היבט זה; ויבחן את יכולתו של ילד "מועמד" לסיום טיפול לספר על עצמו באופן רפלקטיבי: כיצד היה בעת שהתחיל הקשר הטיפולי, מה עבר עליו במהלך הטיפול, היכן הוא מצוי כיום ואולי כיצד הוא רואה עצמו בעוד זמן.
רביעי רואה במשנתו הפסיכואנליטית הנדחקת של אריך פרום מקור והשראה לעבודתו. מאחר וכך הוא מטפל, הוא יוסיף אמות-מידה נוספות, כמו נוכחותן של ה"אוריינטציות" של פרום: האוריינטציה היוצרנית והאוריינטציות שאינן יוצרניות (יונקנית, נצלנית, אוגרנית, שווקנית).
הנה דוגמא לחמישה דגשים אישיים שלי:
1. התפתחות העמדה הדיאלוגית היוצרת לצד העמדה ההישרדותית היוצרת
2. התפתחות יכולת החזקה והכלה של מציאות מרובת-פנים
3. התפתחות היכולת לשמור על עצמי ובהמשך, לשמור על הזולת
4. קיום פעיל של מרחב משחקי-יצירתי
5. היווצרות גרעיני משמעות
שתי המלצות יישומיות עולות מתובנה זו:
- כל מטפל מוזמן להדגיש או להוסיף או להשמיט אמת-מידה זו או אחרת ולהתאים את מכלול אמות המידה להשקפת עולמו.
- כל מטפל מוזמן, כל אימת שהוא ניגש להערכת המצב, לבחון מחדש האם ראוי לעדכנה לאור תובנות שיש לו ביחס לעמדותיו ולאור התחדשות הידע ההתפתחותי והטיפולי.
ד. בשלות המטפל
גם המטפל צריך להבשיל להיפרד. מוכנותו ונכונותו של המטפל להיפרד מן הילד היא גורם פעיל המשפיע על טיב הפרידה של הילד ומשפיע על עמדת ההורים.
כמה פעמים, מניסיונך האישי, היוזמה לסיום טיפול יצאה ממך? כמה שכיחה יוזמה כזו בקרב עמיתיך? האם עמדתך הכלכלית משפיעה על סיומי טיפולים? גבולות משאלות ההצלה שלך? אהבתך למטופל? מצבך ההורי?
לא תמיד המטפל מודע לקשיי הפרידה שלו. אם יעשה לו למנהג לכלול בהערכת המצב גם את בחינת מוכנותו ונכונותו (בכלל זה, בשפה פסיכואנליטית, רכיבים של "העברה-נגדית"), יגדל הסיכוי שיוכל לנהל הן את הערכת המצב והן את הפרידה טוב יותר. כאשר תחושותיו אינן ברורות דיין, תמיד שמורה לו האפשרות להתייעץ עם עמית או מדריך.
ה. שיתוף הילד ושיתוף ההורים
על אמות המידה המוצגות להיבחן לא רק על-ידי המטפל או צוות מקצועי; חשוב ומומלץ לערוך עם הילד המטופל עצמו שיחה ובחינה של שאלות ושל אמות-מידה שנבחנות גם בלעדיו! לצדה ראוי לקיים שיחה עם ההורים. ודאי יש לבחור מול כל ילדה וילד ומול ההורים את המתאים להם.
שיחה עם הילד ועם הוריו חיונית להערכת המצב. היא מסייעת למטפל בהערכת בשלותו שלו לפרידה; ויש בה, במקביל, כדי לכבד את הילד, ולחזק את תחושת הערך העצמי שלו, את בניין האוטונומיה המתפתחת ואת אמונו בקשר עם מבוגרים משמעותיים, מיטיבים, שניתן להסתייע בהם.
- פרידה נכונה (בדגש על טיפול שהסתיים טרם-עת)
עלינו לדאוג תמיד לפרידה נכונה (לכך הקדשתי מקום אחר, נפרד). ובאופן מיוחד, חיוני שתיערך פרידה נכונה כאשר טיפול נפסק טרם עת. כך, אם בעתיד המצוקה מתגברת או אם חזרו והופיעו אצל מי שסיימו טיפול קשיים משמעותיים, יֵקַל על מטופלים אלה לחזור לטיפול מתוך הכרה ביכולת להיעזר, ראיית התרומה של הטיפול בעבר, ומבלי שרגשות-אשם(מודעים ושאינם מודעים) על פרידה יחבלו באפשרות לשוב והסתייע (גם אם יהיה זה בטיפול אחר ועם מטפל אחר ומתאים).
סיכום: מכלול היבטי הערכת מצב לקראת סיום טיפול (טבלת עבודה)
הטבלה הבאה מדגימה את חמשת ההיבטים שנסקרו במתווה; ונותנת מקום משלו לדגש האישי של המטפל. בנייה של טבלה כזו יכולה לסייע למתכוננים להערכת מצב על-ידי בחירה וניסוח של אמות המידה והמושגים הנבחרים. מילויהּ בפועל יסייע לקבל החלטות ולממשן מול הילד ומול הוריו.
סיום המסגרת המחזיקה
|
התפתחות האישיות (כללי)
|
פן ההתפתחות
הפסיכודינמי
|
הדגש האישי של המטפל
|
בשלות המטפל
להיפרד
|
עמדות הילד והוריו כלפי הפרידה
|
מופע הבעיות והסימפטומים
|
מידת החופש מן הסימפטומים והיכולת לחיות עם סימפטומים קיימים
|
התפתחות היצר
|
התפתחות עמדה דיאלוגית יוצרת לצד עמדה הישרדותית יוצרת
|
הילד
| |
היכולת של הילד להיפרד מן המטפל ומן הטיפול
|
הפחתה משמעותית של המצוקה ושל החרדה לצד יכולת לבקש עזרה
|
התפתחות האני כוחות האני, תפקודי האני
|
התפתחות יכולת החזקה והכלה של מציאות מרובת-פנים
| ||
צפי ההסתגלות לתקופה הבאה, לשלב הבא, ללא הטיפול
|
...
|
...
|
התפתחות יכולת לשמור על עצמי ובהמשך על האחר
|
ההורים
| |
בשלות ההורים והבית לפרידת הילד מן הטיפול
|
...
|
...
|
קיום פעיל של מרחב משחקי-יצירתי
| ||
...
|
...
|
...
|
היווצרות גרעיני משמעות
| ||
...
|
...
|
...
|
...
|
תגובות תתקבלנה בשמחה. מוזמנים להשתמש לטובה. מתבקשים לצטט כמקובל.
תגובה באתר zviamely.blogspot.com או דוא"ל לתגובות: zviamely@gmail.com
בשלה לסיום טיפול?
אין תגובות :
הוסף רשומת תגובה